日本財団
日本財団PCR検査センター
お申し込みフォーム

初回お申し込み時のみ、下記フォームにてお申し込み下さい。
2回目からはメールにてお申し込み下さい


※神奈川県の施設のお申し込みはこちら

運営法人名必須

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事業所職員数必須

事業所郵便番号(7桁)必須

※郵便番号をご入力いただくと住所が自動で入力されます。

事業所ご住所必須

※番地、建物名までご入力ください。

事業所電話番号必須

事業所FAX番号

ご担当者氏名必須

ご担当者メールアドレス必須

回収拠点選択必須

※お申し込み後に拠点を変更したい場合は、担当者へご相談ください。

陽性者発生時にPCR検査をしていただける医療機関があれば下記に記載してください

※PCR検査をしていただける医療機関が無い場合は、日本財団PCR検査センターにてご紹介しますのでご相談ください。

医療機関名

医療機関電話番号

医療機関FAX番号

メールアドレス

医療機関ご担当者名

備考

以下の項目をよくお読みになり、「上記の同意事項を理解し同意の上、申し込みいたします」にチェックの上、お申し込みください。

1. PCR検査で陽性判定が出た場合、速やかに提携医療機関またはかかりつけ医等に相談し、その指示に従うことに同意します。
2. PCR検査に関する情報、結果について行政機関へ提出する場合があります。提出に際して同意します。
3. PCR検査に関する情報、結果について、各種研究に使用させて頂く場合がございます。それらについて同意します。